ΙΕΚ: ΣΙΒΙΤΑΝΙΔΕΙΟΥ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΣΧΟΛΗΣ 
         ΤΕΧΝΩΝ  & ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ 	

ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΣΗ
Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο 

Ημερομηνία:  ………/…….…/…………	

ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΑΣΚΟΥΜΕΝΟΥ
Επώνυμο		
Όνομα		
Όνομα Πατέρα		
Όνομα Μητέρας		
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας		
Ημερομηνία Γέννησης		
Α.Φ.Μ.		
Δ.Ο.Υ.		
ΑΜΚΑ		
Α.Μ.Α.		
Διεύθυνση κατοικίας		
Πόλη, Ταχυδρομικός Κώδικας		
Τηλέφωνο Οικίας		
Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (email)		
Κινητό Τηλέφωνο		
ΙΒΑΝ Λογαριασμού		
ΤΡΑΠΕΖΑ		
Φύλο	Άνδρας		Γυναίκα		
Αριθμός Προστατευόμενων Τέκνων		

	  Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ

                                   (υπογραφή)